主題演題

 
インターナショナルシンポジウム
「肝門部浸潤を伴う腫瘤形成型肝内胆管癌の診断と治療戦略 (公募・一部指定)」
 
 
 
 

司会

海野 倫明(東北大学肝胆膵外科)

伊佐山 浩通(順天堂大学消化器内科)

 
 

司会の言葉>肝門部胆管癌と肝門浸潤を伴う肝内胆管癌の取り扱いについては、肝癌と胆道癌の両者の境界領域であり様々なせめぎ合いがあった。肝門部胆管癌は肝外胆管癌として 胆道癌取扱い規約に含まれるのに対し、肝内胆管癌は肝癌の一種類として原発性肝癌取扱い規約に含まれる。その一方で、肝門部に腫瘤を形成する場合には、これが肝門部胆管癌の肝浸潤か、肝内胆管癌の胆管浸潤か、は鑑別困難であり、術式は両者ともほぼ同一であることから、胆道癌取扱い規約第 6 版では「肝門部領域胆管癌」として両者を統一して記載することとなった。その反面、近年の遺伝子解析の進歩により、 肝内胆管癌と肝外胆管癌では遺伝子プロファイルの相違点が判明し、両者は生物学的悪性度のみならず化学療法への反応性やステント治療の成績の違いも指摘されている。これら知見を受けて肝内胆管癌独自の診療ガイドラインの作成が予定されている。そこで、本インターナショナルシンポジウムでは、肝門部浸潤を伴う腫瘤形成型肝内胆管癌に絞り込み、分子病理や内視鏡検査を含めた画像診断から見た肝門部胆管癌との鑑別診断、内科・外科的治療戦略の相違点について国際的なコンセンサスを作成したい。

 
 
 
 
インターナショナルビデオシンポジウム
「胆道疾患に対する腹腔鏡下手術とロボット手術の最前線 (公募・一部指定)」
 
 
 
 
 

司会

堀口 明彦(藤田医科大学ばんたね病院外科)

大塚 隆生(鹿児島大学化器・乳腺甲状腺外科)

 
 
 

司会の言葉>胆道疾患に対する様々な低侵襲鏡視下手術が保険適用となり、術後長期成績も報告されるようになってきた。その中の問題点の一つとして胆道再建術後の吻合部狭窄が挙げられが、モノフィラメント糸による連続縫合の是非などが議論され、ロボット支援手技による結節縫合での成績改善に期待が持たれている。またロボット支援膵頭十二指腸切除術では再建操作での利点もさることながら、より明瞭な 3D の視野に加え、既存のデバイスをうまく利用することで腹腔鏡手術よりもより精緻で出血の少ない切除操作ができる可能性がある。一方、悪性腫瘍に対するリンパ節郭清手技の確立や胆嚢癌に対する鏡視下手術の妥当性など解決されていない問題点もある。本セッションでは海外の動向も踏まえ、胆道疾患に対する鏡視下手術の成績、腹腔鏡下手術とロボット支援手術の使い分け、適用拡大と新規術式の保険収載へ向けた活動などの様々な視点から、ビデオによる手技の供覧を通して発表していただきたい。

 
 
 
 
 
シンポジウム1
「胆道内視鏡・胆道ドレナージの最前線 (公募)」
 
 
 
 
 

司会

廣岡 芳樹(藤田医科大学消化器内科II

良沢 昭銘(埼玉医科大学国際医療センター消化器内科)

高山 敬子(東京女子医科大学消化器内科)

 
 

司会の言葉>低侵襲医療に対するニーズが高まるなか、胆道疾患診療において胆道内視鏡を用いた診療はますます不可欠のものとなっている。ERCP関連手技では、診断として造影による画像診断のほかに、細胞診、生検、IDUS、胆道鏡検査などが行われている。また、治療として内視鏡的胆管結石除去術や胆道ドレナージ術、乳頭切除術などが行われている。これまでアプローチ困難であった術後再建腸管に対するERCPではバルーン内視鏡を用いた良好な成績が報告されている。EUS関連手技では、診断としてEUSによる画像診断のほかに、EUS-FNAによる細胞診、生検が行われている。また、治療として各種EUS下胆道ドレナージ術が行われている。本シンポジウムでは,胆道疾患に対する内視鏡診療に関する成績や新たな知見についてご発表いただき,今後さらに安全で有用なモダリティーとして発展するきっかけとしたい。なお,内視鏡的乳頭切除術と難治性総胆管結石症関連の演題は別セッションで取り扱う。

 
 
 
 
 
シンポジウム2
「肝門部領域胆管癌のR0切除達成のための診断と切除の工夫  (公募・一部指定)」
 
 
 
 
 

司会

上坂 克彦(静岡がんセンター肝胆膵外科)

糸井 隆夫(東京医科大学消化器内科)

 
 
 

司会の言葉>肝門部領域胆管癌におけるR0切除達成のためには、正確な進展度診断が重要であり、これに基づく治療(外科切除)戦略を構築する必要がある。また、肝門部領域胆管癌の多くは閉塞性黄疸を伴うために胆道ドレナージが必要とされることが多く、術前ドレナージ戦略も極めて大切なポイントである。近年、MDCT、MRIといった低侵襲な検査法のみならず、超音波内視鏡やERCPにおいても従来の直接造影やIDUS以外にも共焦点レーザーやデジタル胆道鏡などが登場し診断分野に新たな潮流を生んでいる。一方、診断面の進歩のみならず、外科的切除においても、大量肝切除の安全性の向上に加え、門脈・肝動脈合併切除再建の手技や肝膵十二指腸切除の管理の安定化などの進歩も見られている。さらに欧米の一部では、肝移植も積極的に行われている。しかし、これらの外科治療は、いずれも高侵襲・高難度であるため、一部のhigh volume centerを中心に行われているのが実情である。本シンポジウムではこの領域の最近の進歩と課題を明らかにし、R0切除達成ための戦略を議論したい。多くの演題応募を期待する。

 
 
 
 
 
 
パネルディスカッション1
「切除不能胆道癌に対するconversion surgery症例の検討  (公募)」
 
 
 
 
 

司会

村上 義昭(広島記念病院外科)

大塚 将之(千葉大学臓器制御外科)

石井 浩(千葉県がんセンター肝胆膵内科)

 
 
 
 

司会の言葉>切除不能胆道癌は、局所進行切除不能胆道癌と遠隔転移を伴う切除不能胆道癌に分類されるが、本邦ではこれらの症例は主にgemcitabine、cisplatin、S-1を用いた化学療法による治療が第一選択である。最近、これらの治療の腫瘍縮小効果により、腫瘍と血管との接触が解除された症例、遠隔転移が消失した症例に対し、外科的切除(conversion surgery)が行われ、conversion surgery施行症例の中には長期生存例の報告も散見されるようになった。しかし、切除不能局所進行とはどのような症例を指すのか、conversion surgeryを目指すにはどのような化学療法regimenが有効か、どのくらいの化学療法施行期間が必要か、どのような症例に対してconversion surgeryが有用かなど解決すべき問題点は多い。本パネルディスカッションでは、各施設のconversion surgery症例の化学療法regimen、切除基準、長期成績などを提示していただき、切除不能胆道癌に対するconversion surgeryの課題と展望について討論をお願いしたい。

 
 
 
 
パネルディスカッション2
「乳頭部腫瘍に対する内視鏡的乳頭切除と経十二指腸的乳頭切除の適応と成績 (公募)」
 
 
 
 
 

司会

五十嵐 良典(東邦大学消化器内科)

平野 聡(北海道大学消化器外科II)

 
 
 

司会の言葉>近年、十二指腸乳頭の腺腫あるいは腺腫内癌に対する内視鏡的乳頭切除 (EP) が多くの施設で施行されるようになり、その普及率の高まりから、まもなく「EP診療ガイドライン」が発刊されるまでとなった。しかし、EP後の膵炎・出血・穿孔などの早期偶発症や乳頭狭窄などの晩期合併症対する予防法や発生時の対処法、あるいは切除後の遺残・再発に対する治療方針は施設間で大きな差があるのが現状である。また、癌を疑う病変に対するtotal biopsyとしてEPを実施し、病理診断に基づいて必要な症例のみに膵頭十二指腸切除術を選択する治療戦略も存在するが、いまだコンセンサスがない状態である。一方で、外科手術としての経十二指腸的乳頭部切除術 (TDP) もEPを導入していない施設を中心に実施されている。その切除範囲可能範囲はEPとは異なると考えられるが、胆管・膵管進展例に対する切除限界について詳細な検討は行われていない。また、その短期および長期の合併症についてもEP施行例と比較検討すべき時期にあると思われる。本シンポジウムでは、EPおよびTDP施行症例をその短期・長期成績を含めて提示いただき、それぞれのメリット・デメリットの比較から、内科・外科の垣根を越え、十二指腸乳頭部腫瘍に対する総合的治療戦略について大いに討議していただきたい。

 
 
 
 
 
パネルディスカッション3
「胆管・肝浸潤を伴う(cT3)胆嚢癌の根治を目指した診断・治療戦略 (公募)」
 
 
 
 
 

司会

植木 敏晴(福岡大学筑紫病院消化器内科)

江畑 智希(名古屋大学腫瘍外科)

 
 
 

司会の言葉>胆嚢癌はその進展様式や病期により多彩な治療が行われ、その多様性が特徴である。このため画一的な診断・治療アプローチを確立しにくい癌腫である。今回は、切除適応の境界に位置し、臨床的対応が標準化されていないと考えられる肝、胆管、十二指腸などの周辺臓器に直接浸潤する(clinical T3)胆嚢癌に焦点を絞って議論を深めたい。cT3胆嚢癌に潜む問題として、肝浸潤の診断や至適な肝切除範囲、胆管浸潤範囲の診断や胆管生検の正診率、胆管浸潤例に対する切除適応や至適術式、十二指腸浸潤例への対応や、術前化学療法の適応などが考えられる。これに限らず、自由な発想に基づく幅広い演題を募集し、また他の主題演題に重複する内容でも許容したい。胆道学会ならではの内科と外科のクロストークを通して問題解決に迫り、会員諸氏の臨床判断の一助となることを期待している。

 
 
 
 
 
ワークショップ1
「難治性総胆管結石症とMirizzi症候群に対する治療戦略 (公募)」
 
 
 
 
 

司会

露口 利夫(千葉県立佐原病院消化器内科)

入澤 篤志(獨協医科大学消化器内科)

鈴木 修司(東京医科大学茨城医療センター消化器外科)

 
 
 

司会の言葉>総胆管結石の治療は現在では非侵襲性から内視鏡的結石除去が第一選択となっている。日本消化器学会による胆石症診療ガイドライン2016では“総胆管結石は内視鏡的総胆管結石除去術または外科的総胆管結石手術を行うことを推奨する”とされた。しかし、総胆管結石おいて、Mirizzi症候群を初めとする陥頓結石、巨大結石、憩室内乳頭や術後再建腸管などにより内視鏡的な除去困難な結石を認め、各施設において様々な工夫がなされている。さらに原発性総胆管結石症症例や総胆管拡張、傍乳頭憩室などを伴った総胆管結石症例では結石除去後も再発する可能性が高く、繰り返す結石や胆管炎を引き起こし、難治性となることもある。Mirizzi症候群は通常の胆嚢結石症手術に比べ手術合併症が多く、内科・外科の協議を踏まえた上で治療にあたる必要がある。狭義のMirizzi症候群(McSherry typeⅠ)は胆嚢頚部の結石による圧排、炎症による総肝管狭窄をきたした病態であり、一般的には胆嚢摘出術が行われる。一方、瘻孔形成して合流部に結石嵌頓した状態(Mirizzi症候群McSherry typeⅡ)では、合流部の嵌頓結石に対する経乳頭的内視鏡治療も行われている。これら治療リスクの高い病態では、内視鏡と外科的治療を組み合わせた治療戦略が必要となる。本ワークショップは内科、外科の立場から難治性総胆管結石症とMirizzi症候群に対する治療について、病態に応じた治療の工夫、さらに短期的成績のみではなく、長期的なアウトカムを含めた治療戦略についての議論を期待する。

 
 
ワークショップ2
「良性および術後胆道狭窄に対する内科的・外科的アプローチ(公募)」
 
 
 
 
 

司会

木田 広光(北里大学消化器内科)

七島 篤志(宮崎大学科学)

戒能 美雪(山口労災病院消化器内科)

 
 

司会の言葉>良性および術後胆道狭窄には、胆石陥頓、慢性膵炎などによる原発性のものから、術後の再狭窄によるものまで多種多様である。また、これらの治療においても、そのアプローチは(1)通常の内視鏡的逆行性膵胆道造影検査ERCP、(2)小腸鏡を用いたERCP、(3)超音波内視鏡下胆道ドレナージEUS-BD、(4)外科的、(5)その他などが考えられるが、どのような病態ではどのアプローチが良いとする臨床的なコンセンサスはまだ得られていないのが現状と考える。また、治療法についてもバルーン拡張術、Plasticステント留置、Metallicステント留置、外科的な胆管狭窄部切除・腸管との再建手術などが考えられるが、本ワークショップでは、各施設でのアプローチ、治療法のStrategyについて根拠を示しながら内科医、外科医で論じて、現時点でのある程度のコンセンサスを確立できたらと考えている。多数の施設の参加を期待しています。

 
 
 
ワークショップ3
「胆道癌に対するゲノム医療の展開 (公募)」
 
 
 
 
 

司会

若井 俊文(新潟大学消化器・一般外科)

森實 千種(国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科)

 
 
 

司会の言葉>「がんゲノム医療」は,がん関連遺伝子の異常を次世代シークエンサーによってゲノム解析し,遺伝子の異常(変異,塩基置換,挿入/欠失,コピー数異常,再編成,融合等)に合わせた薬剤選択や遺伝性腫瘍に関する二次的所見の有無などを専門家会議(エキスパートパネル)で協議して,がん診療を実践していく精密医療(precision medicine)である。本邦では,2019年6月に2つのがん遺伝子パネル検査が保険収載され,難治癌である胆道癌においても個別化治療,分子サブグループ別治療が可能となることが期待されている。ゲノム解析技術の進歩は著しく、近い将来、標準化して安価で汎用化される精密医療の実現が予想されるが、生殖細胞系列変異を含むゲノム解析データを如何なる臨床的局面でどのように活用するか?臨床研究として考え得る新たなゲノム医療の展開など、世界で、この分野をリードする必要がある。本ワークショップでは、欧米よりもアジアに罹患数が多い胆道癌(肝内胆管癌を含む)に焦点を当てて、ゲノム解析に関する現在の取り組み、成果および今後の展望についてご議論をいただきたい。

 
 

プログラム委員

露口 利夫(千葉県立佐原病院)委員長

五十嵐 良典(東邦大学消化器内科)
伊佐山 浩通(順天堂大学消化器内科)
糸井 隆夫(東京医大消化器内科)
入澤 篤志(獨協医科大学消化器内科)
植木 敏晴(福岡大学消化器内科)
上坂 克彦(静岡がんセンター)
江畑 智希(名古屋大学腫瘍外科)
遠藤 格(横浜市立大学消化器・腫瘍外科)
海野 倫明(東北大学肝胆膵外科)
大塚 将之(千葉大学臓器制御外科)
大塚 隆生(鹿児島大学消化器・乳腺甲状腺外科)
奥坂 拓志(国立がん研究センター肝胆膵内科)
貝沼 修(船橋市立医療センター外科)
木田 広光(北里大学消化器内科)
中郡 聡夫(東海大学消化器外科)
七島 篤志(宮崎大学外科学)
平野 聡(北海道大学消化器外科II)
廣岡 芳樹(藤田医科大学消化器内科II)
堀口 明彦(藤田医科大学ばんたね病院外科・小児外科)
三浦 文彦(帝京大学溝口病院外科)
村上 義昭(広島記念病院外科
良沢 昭銘(埼玉医科大学国際医療センター消化器内視鏡科)
若井 俊文(新潟大学消化器・一般外科)